Pnömokok Pnömonisi (Streptococcus pneumoniae)

Akciğer parenkimasının iltihabına pnömoni veya pnömonitis denil­mektedir. Pnömonitis pnömoni ile aynı anlama gelmekle beraber daha çok segment pnömonileri için veya yamalı intizamsız pnömoniler için kullanılır.

Toplum kökenli pnömoniler tüm pnömonilerin en sık izlenilenidir. Pnömokok pnömonileri toplum kökenli pnömonilerin %80'nini ve nosokomial pnömonilerin %10'unu kapsamaktadır.

Bakteri pnömonileri tüm pnömoniler içinde en sık görülenidir ve pnö­mokok pnömonisi aşağıda yazıldığı gibi bakteri pnömonilerinin en sık izlenile-nidir.Başlıca pnömoni türleri:

En çok görülen Pnömokok pnömonisi

Oldukça sık görülen Pyojen streptokok, stafilokok, klepsiella, hemo-fılus inflüenza

Seyrek görülen B.antrasis, pertusis, brusellosis, enterobakter, E.koli Nadir görülen N.meningitidis, psödomonas, proteus, nokardia

Etyoloji

Pnömokok pnömonisinin etkeni diplococcus preumoniae'dır. Gram pozitiftir. 75'den çok türü vardır.

Patoloji

Pnömoninin 3 patolojik dönemi vardır.

1- Dolgunluk dönemi (engorgement) Başlangıçta ödem vardır. Kapilerler genişlemiş ve dolgundur. Alveollerin içine sıvı sızar, eksüdasyon oluşur.

2- Karaciğerleşme (hepatisation) Hastalığın 2-3. gününde akciğer karaciğer gibi koyu bir renk alır. Bu döneme kırmızı hepatizasyon adı verilir.

Akciğer 2-3 gün sonra sarı bir renge değişir, bu döneme sarı hepatizasyon adı verilir, bu dönem 3-4 gün sürer.

3- Erime (resolution) dönemi Pnömoni başlangıcından 7-10 gün sonra alveollerin patolojik materyelden arınmasıyla içine hava girer ve çıkar, ventilasyon başlar.

Patojenez

Pnömoni kış aylarında daha çok izlenir. Üst solunum yolları infeksiyonları, sigara, alkol, diabetes mellitus, yaşlanma, bronş kanseri, immünosüpresif hastalıklar, immünosüpresif ilaçlar ve cerrahi girişimler pnömoni insidensini ve ciddiliğini artırırlar.

Klinik Belirtiler

Yüzde elli vakada pnömoniden önce üst solunum yolları infeksiyonu vardır. Genellikle bir hafta içinde ciddi bir hastalık gelişir, ateş 38 - 39.5 dere­ceye yükselir, çok kez akşam ateşi daha yüksektir. Öksürük ve paslı çizgi şek­linde kanlı, bazan san-yeşil (pürülan) balgam vardır. Sıklıkla ürperme, titreme, üşüme, plöritik göğüs ağrısı oluşur. Bazı hastaların dudaklarında herpes görü­lür. Ateş 5-10 günden sonra birdenbire "kriz şeklinde" veya giderek azalarak "lizis şeklinde" düşer ve hasta nekahat dönemine girer.

Fizik incelemede hastanın akut bir görünümü izlenir, yüzü kızarmış ve syanozedir. Hızlı ve sığ bir solunum, yüksek ateş, taşikardi izlenir. Hasta hemitoraks özellikle inspirasyonda ve öksürükle ağrılıdır. Toraks hareketi kısıtlıdır. Vokal fremitus normal veya artmıştır. Plörezi komplikasyonu varsa vokal fremitus azalır. Perküsyonda matite veya sübmatite alınır. Oskültasyonda frotman, bronşiyal solunum, egofoni, bronkofoni, fısıldama pektoriloki'si ve krepitan railer duyulur.Yukarıda belirtilen fizik inceleme bulguları vakaların özelliklerine göre değişiklikler gösterir.

Radyoloji

Pnömoni tanısında en önemli yöntem akciğer radyografisi'dir. Hastalık periler hava boşluklarında başladığından, pnömoni yoğunlaşması viseral veya interlober plevraya komşudur. Hava bronkogramı izlenir. Buna karşın kanserin sebep olduğu atelektazide hava bronkogramı görülmez. Çok kez pnömoni bir lob veya segmentte loklalizedir. İki veya daha fazla lob pnömonilerinde prog-noz daha ciddidir. Gerekli tedavi uygulanırsa pnömoni yoğunlaşması azalarak 10-14 günde kaybolur. Tedavi edilmeyen vakalarda radyolojik anormallik 6-8 hafta sürer.

Laboratuvar Bulguları

Balgamda bol polimorf lökositler ve gram pozitif pnömokoklar görü­lür. Balgamın sık sık kültürü yapılarak bakterilerin cinsi, azalıp azalmadığı ve antibiyotik duyarlığı (antibiyogram) incelenir ve etkili antibiyotik seçilir.

Lökosit 10.000 - 30.000'e artar. Bazı vakalarda daha fazladır. Bazı va­kalarda lökosit, normal veya normalden azdır. Lökopeni veya aşırı lökositoz olan hastalarda prognoz daha kötüdür. Lökosit formülünde polimorflar artmış­tır. Sedimantasyon hızı artar. Ciddi vakalarda hipoksemi izlenir.

Komplikasyonlar

Pnömoninin başlıca komplikasyonları plörezi, ampiyem, akciğer absesi, süperinfeksiyon (nüks)'dür. Nadir olarak endokardit, menenjit, nefrit, artrit, otit, sinüsit ve şok oluşabilir. Erken ve etkili (etkene duyarlı) tedavi kompli­kasyonları önler veya azaltır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, bronşektazi, kanser, malnütrisyon ve kontrol altına alınmayan diabetes mellitus hastaların­da, alkol ve sigara içenlerde komplikasyonlar daha sıklıkla oluşur.

Pnömoni Tedavisi

Penisilin veya ampisilin çok kez pnömoni tedavisi için en uygun anti­biyotiklerdir. Penisilin streptokok ve penisiline duyarlı stafılokok pnömonile-rinde de etkilidir. 600.000-800.000 ünite prokain penisilin günde 1-2 kez İM enjekte edilerek veya günde 2-4 kez 300.000 ünite kristal penisilin İV tedavi­siyle 7-10 gün devam edilir.Birkaç günde penisiline cevap vermeyen vakalarda bir komplikasyonun bulunduğunu veya teşhisin yanlış olduğunu düşünmelidir.

Yaşlılarda veya hastanede yatan hastalarda pnömoni etkeni daha çok gram ne­gatif veya stafılokok aureus olduğundan geniş spektrumlu antibiyotikler örne­ğin bir üçüncü jenerasyon sefalosporin veya geniş spekrumlu penisilin ile te­davi yapılır. Özellikle alkoliklerde ve psikiatrik sorunu olanlarda izlenen aspi-rasyon pnömonilerinde klindamisin veya yüksek doz penisilin kullanılır. Mikoplasma pnömonisinde (atipik pnömoni) tetrasiklin veya eritromisin antibiyo-tikleriyle tedavi yapılır.

Başarılı bir pnömoni tedavisi için antibiyogram yapılarak ilaçlara duyarlılık değerlendirilir.

Solunum yollarında oluşan sekresyonlara etkili ilaçlar verilmelidir. İnfeksiyonun türüne göre bazı özellikleri göz önünde bulundurmak gerekir. Kullanılan antibiyotik ve diğer ilaçların etkisiz olması veya yeterli doz ve süre­de verilmemesi tedavi başarısını engeller. Özellikle gram negatif pnömoni infeksiyonlarında ilaç türü ve dozu dikkatle değerlendirilmelidir.

Hastada dispne, syanoz varsa oksijen verilir. Kardiyak hastalarda, şok olanlarda, diabet, astma, kronik bronşit, amfızem vakalarında ve direnç kırıcı kronik hastalıklarda pnömoni ciddi ve tehlikeli bir gidiş gösterir. Bu hastalarda iki veya üç antibiyotiği birlikte daha yüksek doz ve daha uzun süre uygulama­lıdır.

Prognoz ve prevansiyon nedir?

Etkili antibiyotik tedavisine rağmen pnömokok pnömonisinde %1 mortalite vardır. Tüm pnömonilerde ortalama mortalite %5'dir. Hastanın yaşı, infeksiyon derecesi, komplikasyonlar ve diğer hastalıkların birlikte bulunması prognozu etkiler.

Prevansiyon pnömokok ve inflüenza aşılarıyla sağlanır. Özellikle risk olasılığı fazla olan yaşlılara, kronik akciğer, karaciğer, böbrek, kalp hastalık­ları olanlara, diabetiklere bu aşılar uygulanır.

Ölümlerin çoğu süperinfeksiyon veya pnömoniyle birlikte başka bir hastalığın bulunduğu vakalarda izlenir. Bakteriemi, lökopeni, şok, hastalığın birden fazla lobda bulunması mortaliteyi arttırır.